Regras de compliance na saúde suplementar: impactos na mediação


Por Evelyn Machado Dutra Pinto em 21/03/2020 | Constitucional | Comentários: 0

Quando se trata de saúde suplementar os profissionais do Direito deparam-se com algumas lacunas. O que é saúde suplementar? Como praticar mediação no setor? Os conflitos jurídicos atrapalham os lucros das operadoras? As operadoras têm interesse de evitar os conflitos jurídicos? A intervenção do Estado ajudaria a melhorar o atendimento aos beneficiários?

Em um cenário tão tormentoso, importa relembrar alguns pontos de esclarecimento. Saúde suplementar é a prestação do serviço de saúde pela iniciativa privada. Porque então não se chama saúde complementar? Simples. Porque esse termo já foi cunhado por para outro arranjo produtivo: os serviços públicos que fazem uso dos meios privados para complementar sua rede.

E todo esse conjunto diferencia-se ainda da saúde pública. Esta, por sua vez, trata-se intrinsecamente do Estado ofertando o serviço de saúde ao cidadão.

Bem. Nesse cenário já trabalhoso, como é útil falar em compliance? Como funcionaria? Ora, cabe-nos trazer aqui a lembrança de que compliance tradicionalmente se faz no meio empresarial em assuntos relativos ao fisco, aos direitos trabalhistas e à corrupção. Todavia, urge a necessidade de ao menos delinearem-se alguns aspectos sobre a compliance na saúde suplementar. Mas o que é compliance? Em apertada síntese, compliance é um esforço para cumprir as regras. “To Comply” é o verbo anglo saxão que significa “cumprir”. A inovação dos tempos contemporâneos surge nos novos esforços para cumprir regras.

Em especial na realidade brasileira, o famoso “jeitinho” atrapalha os negócios, atrai multas e gera muitas ações judiciais indenizatórias por quebra de contrato. Tendo em vista esse panorama, a prática da política de compliance se concentra em evitar riscos e fiscalizar o cumprimento das leis, regulamentos e os procedimentos cotidianos. Espera-se que com as atenções voltadas para esse aspecto, as boas práticas evitem conflitos e desgastes desnecessários, seja com o governo, seja com os cidadãos.

Por tais reflexões, nada mais útil do que trazer as boas práticas da compliance para a saúde suplementar. A crescente judicialização de conflitos no setor revela um défict de serviço e grande prejuízo às empresas.

Na Agência Nacional de Saúde Suplementar, a maior parte das demandas de consumidores concentra-se no descumprimento de obrigações contratuais e legais, sobretudo em negativas de cobertura, onde os consumidores são mais vulneráveis.

Cabe questionar, há interesse por parte das operadoras em reduzir esses conflitos? Há um caminho mais lucrativo para os agentes econômicos e que ao mesmo tempo atenda as demandas dos beneficiários? Nesse ínterim podemos sugerir a mediação de conflitos como uma forma de compliance para o setor de saúde suplementar.

Nesse setor a mediação, entendida nos termos da Lei número 13.140/2015 ainda é insipiente. A compliance na saúde suplementar não é muito difundida, a mediação é menos ainda. Não podemos olvidar dos centros de mediação nos tribunais estaduais e regionais, a depender dos agentes envolvidos, todavia as demandas resolvidas em âmbito de saúde suplementar não possuem expressividade numérica. Outrossim, a Notificação de Intermediação Preliminar- NIP, praticada em âmbito administrativo pela ANS não reproduz os procedimentos de mediação previstos na mencionada lei 13140/2015.

É o caso de iniciarmos uma cultura de compliance em saúde suplementar que envolva as partes de potenciais conflitos para produzirem soluções de interesse recíproco. A ideia é desafiadora, mas os resultados podem colaborar para aprimorar os serviços e quem sabe, satisfazer ambas as partes.

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Sobre o autor

Evelyn Machado Dutra Pinto

Advogada. Professora de Direito Processual Civil da UFRJ. Mestre em Direito Econômico pela Universidade Cândido Mendes - 2015 Pós graduada em Direito Público pela Universidade CAtólica de Petrópolis - 2012 Bacharel em Direito pela Universidade Federal Fluminense em 2009 É advogada especialista em Processo Administrativo de saúde suplementar, possui experiência na fiscalização da Agência Nacional de SAúde Suplementar . Atualmente é professora de Direito Processual Civil na Universidade Federal do Rio de Janeiro e defende causas no escritório modelo da Universidade.


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